\chapter{فرم رضایت نامه آگاهانه}

اینجانب $............$ می دانم که شرکت داوطلبانه ام در برنامه ورزش درمانی پیشنهادی مربوط به یک مطالعه تحقیقی جهت بررسی تاثیر یک دوره تمرینات پیلاتس بر آسیب دیدگان نخاعی است. 

\begin{itemize}
	\item [*]اطلاع دارم که برای شرکت در این طرح باید در یک سری آزمون ابتدایی شرکت کنم که محقق در پایان نیز آنها را تکرار می‌کند. انجام این آزمون ها برای ریشه یابی مشکلات حرکتی و فعالیتی اینجانب و همچنین برای مقایسه وضعیت شروع و خاتمه دوره تمرینی ضروری است.
	
	\item [*]همچنین می دانم که پس از انجام آزمونهای ابتدایی ، در یک دوره ورزش درمانی به مدت ۸ هفته شرکت می کنم. می‌دانم که تناسب حرکات ورزشی این دوره تمرین درمانی به تایید پزشک و متخصصان مربوطه رسیده است. می دانم که در هنگام انجام ورزش ها و یا پس از انجام آنها، چنانچه احساس درد و کوفتگی نمودم، باید بلافاصله موضوع را به محقق اطلاع دهم تا تغییرات لازم را در برنامه تمرینی من ایجاد نماید.
	
	\item [*]می‌دانم که شرکت در تمرینات فوق برای من خطر بالقوه ای را به دنبال ندارد و به احتمال زیاد موجب بهبود وضعیت من خواهد شد. می دانم که شرط رسیدن به این هدف، همکاری صادقانه با محقق است. به این منظور لازم می‌دانم که به موقع بر سر تمرین حاضر شده و توصیه های مربی مربوطه را به دقت فهمیده و رعایت نمایم.
	
	\item [*]می دانم که کلیه اطلاعات مربوط به من کاملاً محرمانه است و بدون اجازه من در اختیار هیچ کس قرار نمیگیرد.
	
	\item [*]می دانم که هر لحظه که اراده کنم می توانم همکاری خود را با محقق قطع کرده و از این بابت ضرر و زیانی متوجه من نخواهد شد. به هر حال، قول اخلاقی می دهم که تا جای ممکن رژیم تمرین درمانی خود را رعایت کنم تا بیشترین سود ممکن از برنامه درمانی به من برسد. همچنین قول می دهم در آزمون های مربوطه، به خصوص در پایان برنامه نیز مشارکت فعال داشته باشم تا هم نتایج فعالیت خود مشخص شود و هم امکانی فراهم شود تا محقق مطالعه خود را تکمیل کرده و به بیماران مشابه کمک کند.
	
\end{itemize}

\begin{flushleft}
	امضا
\end{flushleft}

\chapter{پرسشنامه اطلاعات عمومی}